上海科技大学学生出国（境）交流学习申请表

姓名

性别

出生日期

专业

学院

入学时间

身份证号

学号

手机

Email

家庭电话

紧急联系人

紧急联系人电话

高中信息

GPA

英语水平

（证书名称）（分数）（获得时间）

申请交流学校

（第一志愿）

申请交流学校

（第二志愿）可不填

交流时间

此前赴外交流情况

材料说明：

附件1

附件2

附件3

活动概况、申请理由（建议同时制定个人培养计划，列出可能修读课程信息等。可参考交流学校的catalog，进行制定。）

申请人承诺

本人已经仔细阅读了上海科技大学关于校际交流项目的选拔通知，本人具备通知中要求的选拔条件，自愿到     国/地区         大学学习，家庭具有经济支付能力，能够负担本人参加项目所需的费用。

本人申请已征得家长同意。

本人已完全理解本次赴外学习的学籍管理规定，及毕业证书、学位证书获得的各项规定。如不能如期毕业，将延期一年毕业。

申请人签字：

日期：

导师意见：

导师签名              日期

书院意见：

签名                  日期

学院意见：

签名                  日期